Projekt „PräfCheck" Patientenzentrierte Behandlungsplanung mit älteren Patienten

Ziel ist es, ein strukturiertes hausärztliches Gesprächsmodul zu entwickeln, in dem sich Ärzte und Patienten über die jeweiligen Behandlungspräfe­renzen austauschen. Bei Multimorbidität im Alter erscheint eine solche Priorisierung sinnvoll, weil viele simultane Behandlungen nachweislich die Patientensicherheit gefährden.

 

U. Junius-Walker¹ und M. L. Dierks²

 

1. Institut für Allgemeinmedizin, Schwerpunkt: Gesundheit im Alter; Medizinische Hochschule Hannover
2. Institut für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung, Schwerpunkt: Patienten und Konsumenten; Medizinische Hochschule Hannover

 

Hintergrund
Hausärzte begleiten und koordinieren die Gesundheitsanliegen älterer Menschen und sind ihre primären Ansprechpartner. Jedoch stehen ihnen kaum geeignete Grundlagen zur Verfügung, wie mit Mehrfacherkrankungen umgegangen werden soll. Im Gegenteil, evidenzbasierte Leitlinien beziehen sich auf Einzelerkrankungen. Eine additive Anwendung der Empfeh­lungen führt zu schädlichen Gesundheitseffekten, wie einer erhöhten Krankenhausein­wei-sungsrate durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen. Zunehmend wird klar, dass ein ganzheitliches Behandlungskonzept fehlt, in dem relevante Erkrankungen im Einklang mit patientenseitigen Lebenszielen priorisiert werden.

 

Ziele 
Im Vordergrund steht die Entwicklung und Testung eines hausärztlichen Gesprächsmoduls zur partnerschaftlichen Planung von prioritären Behandlungszielen. Dazu soll zunächst eine Bestandsaufnahme individueller Gesundheitsprobleme (STEP-Assessment) erfolgen, anhand derer eine konsentierte Behandlungsplanung mit Prioritätensetzung stattfindet.  

 

Methoden / Studiendesign
Im ersten Studienteil, Qualitativer Teil A, wurden zunächst die Gesundheitsprobleme von 35 älteren Patienten erfasst. Darauf aufbauend explorierten wir, welche Probleme älteren Patienten wichtig sind und welche Beweggründe sie dafür angeben. Um auch die ärztliche Sicht abzubilden, wurden die Hausärzte ebenso zu den Patientenproblemen interviewt. Basierend auf diesen Ergebnissen wurde ein hausärztliches Präferenz-Gesprächsmodul entwickelt.

Im zweiten Studienteil, Quantitativer Teil B, wurde das Präferenz-Gesprächsmodul in einer cluster-randomisierten kontrollierten Interventionsstudie getestet. Während die Kontroll­gruppe nur das Assessment erhielt, worauf ein nicht weiter vorgeschriebenes Arzt-Patient­gespräch folgte, führten die geschulten Hausärzte der Interventionsgruppe das Präferenz-Gespräch durch. Die Hypothese war, dass das Präferenz-Gesprächsmodul zu einer besseren Übereinstimmung von prioritären Gesundheitsproblemen zwischen Ärzten und Patienten führt. Sekundäre Outcomes bezogen sich patientenseitig auf Informiertheit, Bewertung der partizipativen Entscheidungsfindung, Zufriedenheit und gestärkter Umgang mit eigenen Problemen.

 

Ergebnisse

Qualitativer Teil A: Exploration der patienten- und arztseitigen Relevanz von Gesundheits­problemen 

Patienten beurteilten vornehmlich psychische und körperliche Symptome– insbesondere Schmerzen, Probleme mit Mobilität und Alltagsaktivitäten sowie eine eingeschränkte soziale Partizipation als bedeutsam ein. Eine Krankheitsbewältigung erschien hier oft als nicht gut gelungen. Dagegen schätzten Patienten ihre Probleme eher als unwichtig ein, wenn sie erfolgreiche Strategien zur Bewältigung entwickelt hatten. Hausärzte stimmten wenig mit den Patientenprioritäten überein. Erkrankungen waren dann eher unwichtig, wenn sie gut eingestellt waren, wenn es eine altersbedingte Erklärung gab, wenn Fatalismus bei nicht effektiv therapierbaren Problemen vorherrschte oder wenn sie nicht ins ärztliche Aufgaben­profil fielen.

 

Quantitativer Teil B: Cluster-randomisierte kontrollierte Studie

Die Studie zum Einsatz des Präferenz-Gesprächsmoduls fand in 40 Praxen mit 317 Patienten statt. Ein zuvor durchgeführtes Assessment bildete die Gesprächsbasis für die Arzt- und Patientensicht zur Problemrelevanz und Priorisierung von Problemen für eine Behandlung (Intervention). Es gelang beiden Parteien über Probleme zu sprechen und entsprechend gemeinsam Prioritäten zu setzen, die zuvor nur von einer Partei als wichtig eingestuft worden waren.  Fast alle prioritären Probleme führten zu einer konkreten Behandlungsplanung. Allerdings gelang es nicht, eine nachhaltige Verbesserung der Übereinstimmung zu erreichen.

 

Fazit:

Das Vorgehen, über wichtige Gesundheitsprobleme zu sprechen und diese zu priorisieren scheint vielversprechend. Ärzte können Patienten bei diesen Problemen in ihrer Krankheitsbewältigung unterstützen. Zudem führen prioritäre Probleme zu konkreten Behandlungen.  Das für die Studie eingesetzte Verfahren war für den systematischen Erkenntnisgewinn notwendig, erscheint jedoch im Praxisalltag als zu aufwendig. Ein vereinfachtes Verfahren wird entwickelt. 

 

Publikationen

Methodik und zum Design

• Voigt I, Wrede J, Diederichs-Egidi H, Dierks ML, Hummers-Pradier E, Junius-Walker U. PräfCheck: Patientenzentrierte Behandlungsplanung mit älteren multimorbiden Patienten. Methodik und Design. Z Gerontol Geriat 2010; 43:303-9.
• Bleidorn J, Voigt I, Wrede J, Dierks ML, Junius-Walker U. Anrufen ohne Ende? Über das Gewinnen hausärztlicher Praxen für ein Versorgungsforschungsprojekt. Z Allg Med  2012; 88:61-8.

 

Erkenntnisse zu Gesundheits- und Behandlungsprioritäten

• Junius-Walker U, Voigt I, Wrede J, Hummers-Pradier E,  Lazic D, Dierks ML. Health and treatment priorities in patients with multimorbidity: Report on a workshop from the European General Practice Network meeting ‘Research on multimorbidity in general practice’. Eur J Gen Pract 2010; 16:51-4.
• Voigt I, Wrede J, Diederichs-Egidi H, Dierks ML, Junius-Walker U. Priority setting in general practice. Health priorities of older patients differ from treatment priorities of their doctors. Croat Med J 2010; 51:483-92.
• Junius-Walker U, Wrede J, Schleef T, Diederichs-Egidi H, Wiese B, Hummers-Pradier E, Dierks ML. What is important, what needs treating? How GPs perceive older patients’ multiple health problems: a mixed method research study. BMC Res Notes 2012; 5:443.

 

Entscheidungsfindung

• Wrede J, Voigt I, Bleidorn J, Hummers-Pradier E, Dierks ML, Junius-Walker U. Complex health care decisions with older patients in general practice: patient-centeredness and prioritization in consultations following a geriatric assessment. Patient Educ Couns 2013; 90:54-60.
• Wrede-Sach J, Voigt I, Diederichs-Egidi H, Hummers-Pradier E, Dierks ML, Junius-Walker U. Decision-making of older patients in context of the doctor-patient relationship: a typology ranging from „self-determined“ to „doctor-trusting“ patients. Int J Fam Med 2013; Article ID: 478498

 

Effektivität des Präferenz-Gesprächsmoduls

• Junius-Walker U, Wrede J, Voigt I, Hofmann W, Wiese B, Hummers-Pradier E, Dierks ML. Impact of a priority-setting consultation on doctor-patient agreement after a geriatric assessment: cluster randomised controlled trial in German general practices. Qual Prim Care 2012; 20:321-34.
• Afshar K, Bokhof B, Wiese B, Dierks ML, Junius-Walker U. Patientenseitiger Gesprächsbedarf nach einem geriatrischen Assessment in Hausarztpraxen. Ein Survey. Z Gerontol Geriat 2015

 

Weiteres

• Boeckxstaens P, de Graaf on behalf of the Position Paper Working Group ( Paulus A, van Raak, A, de la Cuesta C, Rotar D, Kaduskiewicz H, Vedel I, Lepeleire J, Ronse J, Baeyens J, Hasseler M, Visca M, Groenewegen P, Iliffe S, Junius-Walker U). Primary Care and Care for Older Persons: Position Paper of the European Forum for Primary Care. Qual Prim Care 2012; 19: 369-81.
• Junius-Walker U, Theile G. Comprehensive geriatric assessment for older adults: patient-centred rather than standard procedures in primary care. BMJ rapid response (15.12.2011) zum Artikel: Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ 2011;343:d6799.

 

Kongressbeiträge:

• Afshar K, Wiese B, Dierks ML, Junius-Walker U. Worüber wollen ältere Patienten nach einem geriatrischen Assessment sprechen? Ein Survey. Z Allg Med 2014; 90 (Abstractband 2014):133
• Junius-Walker U, Voigt I, Wrede J, Belidorn J, Hofmann W, Dierks ML. Wie lassen sich Gesundheitsprioritäten charakterisieren, die von Hausärzten und älteren Patienten gemeinsam in einem Behandlungsplanungsgespräch festgelegt wurden? Z Allg Med 2012; 88(ZFA Abstractband 2012):50.
• Bleidorn J, Junius-Walker U, Kruschinski C. Studienanafänger in der Hausarztpraxis – im Wahlfach „Langfristige Begleitung eines Patienten in der Hausarztpraxis“. Z Allg Med 2012; 88(ZFA Abstractband 2012):89.
• Barkhausen T, Müller C, Theile G, Bruns A, Heim S, Junius-Walker U, Dörr C, Hummers-Pradier E. „…it’s MAGIC!“ – Entwicklung eines kurzen geriatrischen Assessments für die Hausarzpraxis. Z Allg Med 2012; 88(ZFA Abstractband 2012):103.
• Junius-Walker U, Wrede J, Voigt I, Hofmann W, Dierks M. Gesundheitsprobleme älterer Patienten in der Hausarztpraxis: zur Wichtigkeit und zum Besprechungsbedarf vorliegender Gesundheitsprobleme aus Sicht gesünderer und kränkerer Patienten. In: 45. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Forum Medizin 2011; 21: 148 http://www.egms.de/static/en/meetings/fom2011/11fom148.shtml (DEGAM 2011,Salzburg).
• Junius-Walker U, Wrede J, Voigt I, Diederichs-Egidi H, Hofmann W, Hummers-Pradier E, Dierks ML. Partizipative Behandlungsplanung mit älteren Patienten (PräfCheck): Was bringt es, wenn sich Ärzte und Patienten partnerschaftlich über Gesundheits- und Behandlungsprioritäten austauschen? In: 45. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Forum Medizin 2011; 21: 21. http://www.egms.de/static/en/meetings/fom2011/11fom021.shtml (DEGAM 2011,Salzburg)
• Wrede J, Voigt I, Bleidorn J, Dierks ML, Junius-Walker U. Arzt-Patient-Gespräch nach einem geriatrischen Assessment: Priorisierung und Patientenzentrierung, PS63. Monitor Versorgungs­forsch 2010;3 (S-Abstractband):103 (DKVF-Kongress 2010, Bonn).
• Wrede J, Voigt I, Bleidorn J, Dierks ML, Junius-Walker U. Arzt-Patient-Gespräch nach einem geriatrischen Assessment: Patientenzentrierung und Priorisierung. S 10-4.  Z Allg Med 2010; 86 (Sonder­ausgabe):62 (DEGAM 2010, Dresden).
• Bleidorn J, Wrede J, Voigt I, Bleidorn J, Dierks ML, Junius-Walker U. Teilnahme hausärztlicher Praxen an einem Versorgungsforschungsprojekt- Erfahrungen mit der Praxis­rekrutierung. P 2-2-9.Z Allg Med 2010; 86 (Sonderausgabe):92 (DEGAM 2010, Dresden).
• Jürgensen-Muziol, Wrede J, Voigt I, Bleidorn J, Dierks ML, Junius-Walker U. Vortrag: Durchführung von STEP- Assessments bei älteren Patienten- ein Erfahrungsbericht aus Sicht der Studienassistentinnen. S 13-6. Z Allg Med 2010; 86 (Sonderausgabe):70 (DEGAM 2010, Dresden) .
• Voigt I, Diederichs-Egidi H, Dierks ML, Wrede J, Junius-Walker U. Patient-centred treatment planning with elderly multimorbid patients – method and design of a cluster-randomized intervention study. Eur J Gen Pract 2010; 16:20 (EGPRN 2009, Dubrovnik).
• Diederichs-Egidi H, Wrede J, Dierks ML, Junius-Walker U. Prioritäten bei multiplen Gesundheitsproblemen: Hintergründe für die Beurteilung von Wichtigkeiten aus Sicht älterer Patienten und ihrer Hausärzte. A41. Gesundheitswes 2009; 71(08/09). DOI:10.1055/s-0029-1239091 (DGSMP-Kongress, 2009, Hamburg).
• Wrede J, Diederichs-Egidi H, Dierks ML, Junius-Walker U. Entscheidungsbeteiligung älterer Patienten in der hausärztlichen Versorgung: die Perspektive von Patienten und ihren Ärzten. Abstract A170. Gesundheitswes 2009; 71(08/09). DOI:10.1055/s-0029-1239220 (DGSMP-Kongress, 2009, Hamburg).
• Wrede J, Diederichs-Egidi H, Dierks ML, Voigt I, Junius-Walker U. Entscheidungsbeteiligung älterer Patienten in der hausärztlichen Versorgung: die Perspektive von Patienten und ihren Ärzten. Z Allg Med 2009;85 (Sonderausgabe):S89 (WS179) (DEGAM 2009, Heidelberg).
• Diederichs-Egidi H, Dierks ML, Voigt I, Wrede J, Junius-Walker U. Prioritäten bei multiplen Gesundheits­problemen: Hintergründe für die Beurteilung von Wichtigkeiten aus Sicht älterer Patienten und ihrer Hausärzte. Z Allg Med 2009;85 (Sonderausgabe):S89 (WS180) (DEGAM 2009, Heidelberg).
• Voigt I, Diederichs Egidi H, Dierks ML, Wrede J, Junius-Walker U. Patienten zentrierte Behandlungsgespräche mit älteren Patienten: Methodik und Design einer cluster-randomisierten Vergleichsstudie zur Entwicklung eines hausärztlichen Gesprächmoduls. Z Allg Med 2009; 85 (Sonderausgabe):S90 (WS181) (DEGAM 2009, Heidelberg).
• Junius-Walker U, Dierks ML. Der ältere Patient in der Hausarztpraxis: mit knappen Resssourcen das Richtige bewirken – ein interaktiver Workshop. Z Allg Med 2009; 85:S90 (DEGAM 2009, Heidelberg).

 

Wissenschaftliche Auszeichnungen

• Forschungspreis für Allgemeinmedizin (Dr. Lothar-Beyer-Preis) 2. Preis, dotiert mit 7500 Euro, Salzburg 2011: Junius-Walker U, Dierks ML und Arbeitsgruppe „Bei Multimorbidität Behandlungsprioritäten setzen“.